ЛИСТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

Приложение No. 4
к Инструкции (пп. 94, 97,
105, 113, 114, 116)
ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные объективного исследования _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,
инструментальных и др.) ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста. На основании статьи ____________
графы ____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о
военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением
Правительства Российской Федерации 2003 года No. 123)
______________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе,
показатель предназначения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
"___"___________ 200_ г.