ЛИСТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ СОТРУДНИКА (РАБОТНИКА) ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНОВ

Приложение No. 4
к Методическим указаниям
по медицинскому освидетельствованию
в таможенных органах Российской Федерации
Угловой штамп
лечебного учреждения
(военно-врачебной комиссии)
ЛИСТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Анамнез _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Диагноз (по-русски) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ______ графы _______ Расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
1995 года No. 390) _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач-специалист
______________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ________________ 199_ г.