ЛИСТ ОЖИДАНИЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В САНАТОРИИ РОСЗДРАВА, ПУТЕВКИ В КОТОРЫЕ ПРЕДОСТАВЛЯЮТСЯ БЕСПЛАТНО

Приложение N 2
к Порядку
направления больных
в санатории Росздрава, путевки
в которые предоставляются
бесплатно, утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27 января 2006 г. N 43
Лист ожидания санаторно-курортного лечения
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения __________________________________________________
-----T----------T-----------T----------T-----------------T-------T-----------T-----------T-----------------T------------¬
¦ N ¦ Название,¦ Ф.И.О., ¦СНИЛС (при¦Адрес регистрации¦Возраст¦Диагноз при¦Нуждается в¦ Дата ¦Наименование¦
¦п/п ¦ код ¦кодификация¦ наличии) ¦места жительства ¦ ¦направлении¦направлении+-------T---------+ санатория ¦
¦ ¦ субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (МКБ-10) ¦в санаторий¦выдачи ¦заезда в ¦ ¦
¦ ¦Российской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦путевки¦санаторий¦ ¦
¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+----------+-----------------+-------+-----------+-----------+-------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----+----------+-----------+----------+-----------------+-------+-----------+-----------+-------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+----------+-----------------+-------+-----------+-----------+-------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+----------+-----------------+-------+-----------+-----------+-------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+----------+-----------------+-------+-----------+-----------+-------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+----------+-----------------+-------+-----------+-----------+-------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+----------+-----------------+-------+-----------+-----------+-------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-----------+----------+-----------------+-------+-----------+-----------+-------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+-----------+----------+-----------------+-------+-----------+-----------+-------+---------+-------------
Руководитель _______________ _______________________ (подпись)
(расшифровка подписи)