Статья XXI. Настоящая Конвенция составлена в одном экземпляре на английском и французском языках, причем оба текста являются равно аутентичными. Официальные переводы на русский и испанский языки будут подготовлены и сданы на хранение вместе с подписанным оригиналом.

В удостоверении чего нижеподписавшиеся, должным образом уполномоченные на то своими правительствами, подписали настоящую Конвенцию.
Совершено в г. Брюсселе двадцать девятого ноября 1969 года.
(Подписи)


Приложение
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СТРАХОВАНИИ ИЛИ ИНОМ ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА УЩЕРБ
ОТ ЗАГРЯЗНЕНИЯ НЕФТЬЮ
Выдано в соответствии с положениями статьи VII Международной
Конвенции о гражданской ответственности за ущерб от загрязнения
нефтью 1969 года.
-----------------T-----------------T----------T------------------¬
¦ Название судна ¦ Отличительный ¦ Порт ¦ Наименование и ¦
¦ ¦ номер или знаки ¦ приписки ¦адрес собственника¦
¦ ¦ ¦ ¦ судна ¦
+----------------+-----------------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----------------+----------+-------------------
Настоящим удостоверяется, что названное выше судно имеет
страховой полис или иное финансовое обеспечение, удовлетворяющее
требованиям статьи III Международной конвенции о гражданской
ответственности за ущерб от загрязнения нефтью 1969 года.
Вид обеспечения ..............................................
Срок действия обеспечения ....................................
Наименование и адрес страховщика (страховщиков) и / или лица
(лиц), предоставивших финансовое обеспечение .....................
Наименование .................................................
Адрес ........................................................
Настоящее свидетельство действительно до......................
Выдано или удостоверено Правительством........................
(полное наименование государства)
в ......................... ........................
(место) (дата)
..................................................................
(подпись и должность официального лица, которое выдает или
удостоверяет свидетельство)
Примечания. 1. Указывая наименование государства, при желании
можно называть компетентный орган государственной власти страны, в
которой выдается свидетельство.
2. Если общая сумма обеспечения состоит из обеспечений,
представленных из нескольких источников, следует указывать сумму
каждого из них.
3. Если предоставляемые обеспечения неоднородны, они должны
быть перечислены.
4. Запись "Срок действия обеспечения" должна содержать дату,
на которую это обеспечение вступает в силу.