Статья 45. Возмещение ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств. 1. Возмещение ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств и противоправных действий субъектов обращения лекарственных средств, осуществляется в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

2. Если вследствие применения лекарственного средства нанесен вред здоровью человека, то организация-производитель, выпустившее это лекарственное средство, обязано возместить ущерб пострадавшему, когда доказано, что:
(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)
1) лекарственное средство применялось по назначению, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства и причиной вредного действия лекарственного средства оказались ошибки производства лекарственного средства;
2) вред здоровью нанесен применением лекарственного средства из-за ошибочной инструкции по применению лекарственного средства, изданной организацией - производителем лекарственных средств.
(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)
3. Если вред здоровью нанесен вследствие применения лекарственного средства, пришедшего в негодность в результате нарушений правил оптовой торговли лекарственными средствами или правил фармацевтической деятельности аптечных учреждений, то ущерб возмещает организация оптовой торговли лекарственными средствами или аптечное учреждение, по вине которых поступило в продажу или было отпущено указанное лекарственное средство.
(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)
Комментарий к статье 45
Комментируемая статья настоящего Закона устанавливает порядок возмещения ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств.
Общие основания ответственности за причинение вреда:
1) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред;
2) законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда;
3) вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом;
4) не подлежит возмещению причиненный вред:
если лицо докажет, что вред причинен не по его вине (законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя);
возникший вследствие умысла потерпевшего;
5) в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества;
6) если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен.
При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано, если законом не предусмотрено иное;
7) в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации;
8) ответственность за вред здоровью граждан, причиненный несовершеннолетним или лицом, признанным в установленном законом порядке недееспособным, наступает в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) вред, причиненный здоровью граждан в результате загрязнения окружающей природной среды, возмещается государством, юридическим или физическим лицом, причинившим вред, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с ч. 1 ст. 66 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Возмещение ущерба, связанного с вредом, нанесенным здоровью человека вследствие применения лекарственных средств и противоправных действий субъектов обращения лекарственных средств, осуществляется в соответствии со ст. 68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.
Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан состоит из соответствующих положений Конституции Российской Федерации и конституций республик в составе Российской Федерации, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и принимаемых в соответствии с ними других законодательных актов Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, а также правовых актов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
Задачами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан являются:
1) определение ответственности и компетенции Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга по вопросам охраны здоровья граждан в соответствии с федеративным договором, а также определение ответственности и компетенции органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан;
2) правовое регулирование в области охраны здоровья граждан деятельности предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, а также государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
3) определение прав граждан, отдельных групп населения в области охраны здоровья и установление гарантий их соблюдения;
4) определение профессиональных прав, обязанностей и ответственности медицинских и фармацевтических работников, установление гарантий их социальной защиты.
Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Право на охрану здоровья гарантируется государством посредством обеспечения нормальных условий труда, безопасной экологической среды, защиты от некачественных и фальсифицированных продуктов питания, а также фармацевтической продукции.
Права пациента - это специфические права, производные от общегражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека и регулируемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.
Выделяют социальные и индивидуальные права пациентов.
Социальные права - это достояние всего общества, которые определяются уровнем развития общества в целом, политической ориентацией приоритетов в развитии общества. Социальные права в области охраны здоровья связаны с социальными обязательствами, возложенными на правительство, общественные или частные организации по разумному обеспечению всего населения медицинской помощью - доступность услуг, степень совершенства и специализации медицинских технологий. Социальные права связаны с равной доступностью медицинской помощи для всех жителей страны или географического региона и устранением финансовых, географических, культурных, социальных, психологических и иных дискриминирующих барьеров.
Индивидуальные права - это права, которые неотделимы от личности пациента:
1) право на уважительное, гуманное отношение к личности при оказании медицинской помощи;
2) право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, возможном риске, возможных последствиях отказа от лечения;
3) право на осознанное согласие и информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства;
4) право на конфиденциальность при обращении за медицинской помощью;
5) право выбора и замены врача и лечебного учреждения;
6) право на качественную медицинскую помощь, соответствующую состоянию здоровья пациента;
7) право на облегчение страданий и достойную смерть.
Права пациента подлежат защите со стороны государства.
Защита прав пациента - комплексная система мер, применяемых в тех случаях, когда беспрепятственно реализовать права пациента не удается и когда на помощь неудовлетворенному интересу пациента приходит соответствующая правоприменительная деятельность со стороны полномочных государственных и общественных органов.
Юридическими основами здравоохранения в России является Основной Закон государства - Конституция РФ, в ст. 41 которой указывается, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.
Кроме того, обеспечение прав граждан при оказании медицинской помощи регулируются Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, принятыми 22 июля 1993 г. В Основах правам граждан посвящены 3 раздела, где указаны статьи, раскрывающие право граждан РФ на охрану здоровья, права в этой области иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев. В отдельных статьях говорится о праве граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье, праве граждан на медико-санитарную помощь.
Защите прав пациентов посвящены многие законы - Закон о психиатрической помощи, "О трансплантации органов и (или) тканей человека", "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", "О наркотических средствах и психотропных веществах", "О лекарственных средствах" (права пациентов, участвующих в клинических испытаниях лекарственных средств), "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней". В указанных нормативных правовых актах за пациентом закрепляется статус равноправного субъекта в отношениях, связанных с оказанием ему медицинской и лекарственной помощи.
Права пациентов охраняются гражданским, трудовым и уголовным законодательством, Законом о защите прав потребителей, Федеральным законом от 18 июля 1995 г. N 108-ФЗ "О рекламе".
Процессуальный порядок защиты прав пациента предусмотрен действующим Гражданским процессуальным кодексом РФ от 14 ноября 2002 г. N 138-ФЗ и Уголовно-процессуальным кодексом РФ от 18 декабря 2001 г. N 174-ФЗ.
Реализация прав пациента - это комплекс мер, направленных на воплощение права в фактической деятельности организаций, государственных органов, должностных лиц и граждан.
Существует 4 формы реализации права:
1) соблюдение (воздержание от совершения запрещенных неправовых действий);
2) исполнение (активное исполнение предусмотренных в праве обязанностей путем совершения положительных действий);
3) использование (осуществление участниками регулируемых правом общественных отношений своих прав, предусмотренных в нормах);
4) применение (организация государством осуществления конкретными субъектами адресованных им правовых требований).
Обеспечение прав пациентов - это система правовых средств, организованных наиболее последовательным образом в целях фактической реализации прав пациентов и преодоления препятствий, стоящих на пути его интересов.
Если вследствие применения лекарственного средства нанесен вред здоровью человека, то предприятие-производитель, выпустившее это лекарственное средство, обязано возместить ущерб пострадавшему, когда доказано, что:
1) лекарственное средство применялось по назначению, в соответствии с инструкцией по применению лекарственного средства и причиной вредного действия лекарственного средства оказались ошибки производства лекарственного средства;
2) вред здоровью нанесен применением лекарственного средства из-за ошибочной инструкции по применению лекарственного средства, изданной предприятием - производителем лекарственных средств.
Если вред здоровью нанесен вследствие применения лекарственного средства, пришедшего в негодность в результате нарушений правил оптовой торговли лекарственными средствами или правил фармацевтической деятельности аптечных учреждений, то ущерб возмещает предприятие оптовой торговли лекарственными средствами или аптечное учреждение, по вине которых поступило в продажу или было отпущено указанное лекарственное средство.
Согласно ст. 1095 Гражданского кодекса РФ от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ (с изм. от 9 мая 2005 г.) вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
При этом нанесенный вред подлежит возмещению, если он возник в течение установленных сроков годности услуги, а если срок годности не установлен, то в течение десяти лет со дня оказания услуги.
За пределами указанных сроков вред подлежит возмещению в случаях, если в нарушение требований закона срок годности не установлен; лицо, которому была оказана услуга, не было предупреждено о необходимых действиях по истечении срока годности и возможных последствиях при невыполнении указанных действий (ст. 1097 ГК РФ).
Срок исковой давности, установленный для требований о возмещении вреда, причиненного здоровью пациента при применении им лекарственного препарата, устанавливается согласно ст. 208 ГК РФ (т.е. срок исковой давности не распространяется на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина). Тем не менее требования, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавших предъявлению иска (ст. 208 ГК РФ). Исполнитель услуги освобождается от ответственности в случае, если докажет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования услугой (ст. 1098 ГК РФ).
Материальная оценка вреда, причиненного жизни и здоровью, связана только с имущественной составляющей (ст. 1082 ГК РФ), при этом неимущественный вред оценивается отдельно в рамках морального вреда (ст. 151 ГК РФ).
Согласно ст. 15 ГК РФ имущественная составляющая включает в себя:
1) реальный ущерб (затраты на восстановительное лечение, приобретение средств реабилитации, средств протезирования, уход за больным и т.п.);
2) упущенную выгоду (утрата трудоспособности: недополученный средний заработок и установление инвалидности, утрата части заработка в связи с установлением профнепригодности).
Объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью, установлен в параграфе 2 гл. 59 ГК РФ. Удовлетворяя требование о возмещении вреда, суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.) или возместить причиненные убытки (п. 2 ст. 15, ст. 1082 ГК РФ). Согласно п. 2 ст. 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб); неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Имущественный вред (реальный ущерб) при причинении вреда здоровью определяется как дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (ст. 1085 ГК РФ). Имущественный вред (упущенная выгода) при причинении вреда здоровью определяется как утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь (ст. 1085 ГК РФ). Имущественный вред при причинении вреда жизни определяется размером той доли заработка (дохода) умершего, определенного по правилам ст. 1086 ГК РФ, которую он получал или имел право получать на свое содержание при жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты (ст. 1089 ГК РФ).
Основания возмещения вреда, причиненного здоровью граждан, установлены в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1 (в ред. от 10.01.2003) и ГК РФ. В ст. 66 Основ установлено общее положение о том, что в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. При совместном причинении вреда здоровью граждан лица, причинившие его, несут солидарную ответственность по возмещению ущерба (ст. 67 Основ). Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья установлена в ст. 68 Основ, и в случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается согласно ст. 66 Основ.
Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. Подобные положения установлены и в отношении оказания медицинских услуг посредством заключения договора добровольного медицинского страхования. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг (ст. 27 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").
Кроме того, в соответствии со ст. 18 настоящего Закона предприятие - производитель лекарственных средств несет ответственность за несоблюдение правил организации производства и контроля качества лекарственных средств.
Аптечное учреждение несет ответственность за несоблюдение правил изготовления лекарственных средств, а также за оформление, упаковку и качество лекарственных средств, изготовленных в аптечном учреждении.
Физические лица, ответственные за изготовление и качество лекарственных средств, несут дисциплинарную, административную и уголовную ответственность за нарушение положений настоящего Закона.
Ответственность предусмотрена и за нарушение правил клинической практики, а также фальсификацию результатов клинических исследований лекарственных средств. Принятие на страхование таких рисков возможно только в том случае, если страхователь (застрахованное лицо) не сможет влиять на возможность фальсификации результатов клинических исследований или на возможность нарушения правил клинической практики.
Моральный вред - это причинение физических и нравственных страданий (ст. 151 и параграф 4 гл. 59 ГК РФ). Так как жизнь и здоровье являются личными нематериальными правами, в соответствии с ч. 1 ст. 151 ГК РФ при их нарушении суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред (ч. 2 ст. 151 ГК РФ).
К ведению Российской Федерации в вопросах охраны здоровья граждан относятся:
1) принятие и изменение федеральных законов в области охраны здоровья граждан и контроль за их исполнением;
2) защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
3) сертификация (регистрация, испытание и разрешение применения) лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и изделий медицинского назначения, сильнодействующих и ядовитых веществ, наркотических, психотропных средств, контроль за их производством, оборотом и порядком их использования; сертификация продукции, работ и услуг; выдача разрешений на применение новых медицинских технологий;
4) другие вопросы в области охраны здоровья граждан, не относящиеся к компетенции Российской Федерации.
Правительство Российской Федерации осуществляет федеральную государственную политику в области охраны здоровья граждан, разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здравоохранения; в пределах, предусмотренных законодательством, координирует в области охраны здоровья граждан деятельность органов государственного управления, а также предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности.
Помимо вышесказанного необходимо добавить, что любое преступное деяние характеризуется такими понятиями, как: "состав преступления", "объект преступления", "объективная сторона", "субъект преступления", "субъективная сторона".
Состав преступления - это совокупность признаков, характеризующих данное деяние как преступное.
Объект преступления - это те блага, на которые посягает конкретное преступное деяние. В качестве объекта выступают определенные общественные отношения, ценности, которые охраняются от опасных посягательств уголовным законом. Объектами преступлений в сфере здравоохранения и оборота лекарственных средств являются общественные отношения, обеспечивающие жизнедеятельность человека и охраняющие его здоровье и жизнь.
Объективная сторона - это действие или бездействие; общественно опасные последствия; причинно-следственная связь между действием и наступившими последствиями.
Субъект преступления - вменяемое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности.
Преступления, совершаемые в сфере здравоохранения и оборота лекарственных средств, предусматривают специального субъекта - медицинского работника, имеющего высшее или среднее специальное медицинское образование, фармацевта, организацию - производителя лекарственных средств, организацию - разработчика лекарственного средства, организацию оптовой торговли лекарственными средствами, аптечное учреждение.
Субъективная сторона - это психическое отношение лица к совершаемому им деянию и его последствиям (вина, цель, мотив).
УК РФ содержит статьи, которые направлены на защиту интересов пациентов и граждан в этой сфере. К таким статьям относятся: ст. 109 "Причинение смерти по неосторожности", ст. 118 "Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности", ст. 124 "Неоказание помощи больному", ст. 233 "Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ", ст. 235 "Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью".
В УК РФ определены специальные составы профессиональной неосторожности (причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), а также причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).
Объективная сторона данной категории преступлений заключается в неосторожном причинении смерти либо в неосторожном причинении тяжкого вреда здоровью в результате действия или бездействия, которые с неизбежностью или реальной возможностью ведут к лишению жизни потерпевшего или причинению ему тяжкого вреда.
В этой связи важно отметить, что случаи неосторожного причинения смерти, тяжкого вреда здоровью пациента в результате осуществления медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи в судебно-медицинской литературе принято называть неблагоприятными исходами лечения, которые классифицируются на: врачебные ошибки, несчастные случаи, наказуемые упущения.
Что касается врачебной ошибки, то это добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, выполнении операций и так далее, возникшее вследствие объективных и субъективных причин: несовершенство медицинских знаний, техники, недостаточность знаний в связи с недостаточным опытом работы, - и ответственность за данный вид деяний не наступает.
Несчастный случай представляет собой неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, а следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения, и ответственность за данный вид деяний также не наступает.
Наказуемые упущения представляют собой случаи уголовно наказуемого недобросовестного оказания медицинской помощи.
Как врачебная ошибка, так и несчастный случай не влекут уголовной ответственности, поскольку действия субъектов были объективно ненадлежащими и неверными. Объективные причины недостатков либо упущений в диагностике или лечении, оценка ошибок в лечебно-диагностическом процессе должна проводиться непосредственно врачами, что касается вопросов противоправности и виновности действий субъектов, то это сугубо юридический вопрос.
Тем не менее, оценивая обстоятельства, которые могли повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь, важно учитывать следующие факторы:
1) недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения, профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие четких критериев раннего распознавания и прогнозирования болезней);
2) несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения;
3) чрезвычайную атипичность, редкость, злокачественность заболевания или его осложнения;
4) несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;
5) недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием);
6) исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;
7) ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения);
8) особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).
Перечисленные обстоятельства могут послужить одним из главных факторов наступления таких последствий, как смерть или причинение тяжкого вреда здоровью гражданина. Однако в том случае, если негативные последствия наступили вследствие ненадлежащего оказания помощи, выражающегося в несвоевременном, недостаточном, неправильном (неадекватном) предоставлении такой помощи (в том числе и лекарственной), по субъективным причинам, наступает уголовная ответственность.
Так, действия медицинского работника будут признаваться неправильными, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине требования, например необоснованно превысил дозировку лекарственного вещества, нарушил требования относительно способов его введения, без достаточных оснований допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной болезни.
Однако необходимо иметь в виду, что может существовать несколько методов лечения болезни и врач имеет право выбора, исходя из своего опыта, знаний, обеспеченности лекарственными средствами, других обстоятельств, и, если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, выбор врача остановился на каком-то одном, его действия будут являться правомерными.
Ненадлежащее исполнение лицом своих обязанностей представляет собой совершение деяния, не отвечающего полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам, и медицинский работник несет ответственность за ненадлежащее исполнение (неисполнение) обязанностей, относящихся к его должности и соответствующих его образованию.
Кроме того, необходимо установить, какие профессиональные обязанности нарушил виновный, а также установить, что лицо знало или должно было знать эти обязанности и в результате чего это деяние обусловило причинение смерти или вреда здоровью (необходимо для квалификации по ч. 2 ст. 109 и ст. 118 УК РФ). Это необходимо, поскольку уголовная ответственность за неправильные действия медицинского работника наступает только в тех случаях, когда он в соответствии с полученным образованием и занимаемой должностью обязан был понимать, что его действия находятся в противоречии с определенными правилами медицины и способны привести к неблагоприятным последствиям. Обязанность сознавать неправильность тех или иных действий предполагает также, что данный медицинский работник не только должен был, но и имел реальную возможность знать, как следует поступать в определенной ситуации.
В том случае, если при неблагоприятном исходе лечения действия медицинского работника были:
правильными и он сделал все, что следовало сделать в данной ситуации;
медицинский работник не мог предвидеть, что его действия являются неправильными;
если при объективно неправильных действиях не наступили вредные последствия или же отсутствует причинная связь между действиями и наступившими последствиями, - уголовная ответственность не наступает.
Субъективная сторона - неосторожная форма вины.
Субъект - лицо, достигшее 16-летнего возраста, получившее специальное обучение, определенную профессию и осуществляющее функции в соответствии с данной профессией.
Статья 124 УК РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи больному, при этом преступлением будет признаваться неоказание помощи без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, и если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч. 1) или смерть либо причинение тяжкого вреда здоровью (ч. 2). В этой связи ответственность за неоказание помощи больному наступит только при наличии последствий (смерти или существенного вреда здоровью), в том случае, если помощь больному не оказана и реальных вредоносных последствий для здоровья не наступило, уголовная ответственность не наступает. Уголовная ответственность за неоказание помощи больному наступает только при наличии правовой обязанности ее оказывать и обращения больного или его представителя либо других лиц за медицинской помощью. В исключительных случаях медицинский работник обязан оказывать помощь и без такого обращения.
Оказание помощи может выражаться в действиях сугубо медицинского характера (например, введение в вену соответствующего медикаментозного средства), а также в действиях, носящих чисто технический или организационный характер и направленных на оказание помощи (доставление в больницу, вызов специализированной скорой медицинской помощи и т.п.).
Неоказание помощи больному без уважительных причин характеризуется бездействием. Оно может выразиться в неявке к больному по вызову или по просьбе, отказе принять больного в лечебное учреждение, куда он был доставлен или явился сам, неоказании помощи больному, находящемуся в лечебном учреждении, и т.п.
Ответственность за неоказание помощи больному не наступает при наличии уважительных причин:
1) непреодолимая сила (действия внешних факторов или посторонних лиц, препятствующих оказанию помощи);
2) крайняя необходимость (помощь другому тяжелобольному, "сортировка больных");
3) болезнь медицинского работника;
4) отсутствие медикаментов, инструментов, средств транспортировки больного;
5) некомпетентность медицинского работника (при условии, что им была оказана вся возможная первая медицинская помощь и предприняты меры для вызова соответствующего (профильного) специалиста или предприняты меры для профильной госпитализации);
6) отсутствие медицинского полиса при оказании плановой помощи.
Вопрос о наличии или отсутствии уважительной причины является вопросом факта, который разрешается в каждом конкретном случае судом. Ссылка лица на нерабочее время, нахождение в отпуске и т.п. не исключает уголовной ответственности.
Неоказание помощи больному признается оконченным преступлением с момента, когда в результате неоказания помощи больному наступает средней тяжести вред его здоровью. Обязательным признаком объективной стороны является также наличие причинной связи между бездействием и наступившими вредными последствиями. Если будет установлено, что последний наступил в силу каких-то других причин, то в действиях медицинского работника не будет состава преступления. Такая связь устанавливается судом с учетом заключения судебно-медицинской экспертизы.
Преступление считается оконченным, если больному в результате неоказания помощи реально был причинен вред здоровью средней тяжести.
Субъективная сторона преступления. Неоказание помощи больному совершается с неосторожной формой вины. Лицо предвидит, что неоказание им помощи больному может повлечь последствия в виде любого вреда здоровью последнего, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает, что эти последствия не наступят (легкомыслие), либо не предвидит возможности наступления указанных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть (небрежность).
Субъект преступления специальный - вменяемое, достигшее 16 лет лицо, обязанное оказывать помощь в соответствии с законом или со специальным правилом. Прежде всего это лица медицинского персонала: фельдшеры, медицинские сестры, акушерки, фармацевты, врачи, в том числе и не работающие в лечебных учреждениях (занимающиеся частной практикой, неработающие). Субъектом преступления может быть также работник милиции, на которого Закон РФ от 18 апреля 1991 г. (в ред. от 31 марта 1999 г.) "О милиции" возлагает обязанность принимать неотложные меры по спасению людей и оказанию им первой медицинской помощи.
Субъектом данного состава преступления могут быть не только врачи, но и другие лица медицинских профессий.
Тем не менее лица младшего медперсонала - лаборанты, сиделки, санитары, не обязанные оказывать медицинскую помощь, не несут ответственность по ст. 124 УК. За оставление лица в опасности они несут ответственность по ст. 125 УК.
При определенных обстоятельствах бездействие может быть квалифицировано как должностное преступление и, если медработник, выполняя организационно-распорядительные функции, не организовал оказание медицинской помощи или воспрепятствовал ее оказанию подчиненными ему лицами, он может быть привлечен к ответственности по ст. 285 или 293 УК (в зависимости от наступивших последствий).
В ч. 2 ст. 124 УК РФ предусмотрена ответственность за неоказание помощи больному, если это привело к смерти или повлекло тяжкий вред здоровью. Для квалификации действий виновного по ч. 2 ст. 124 УК РФ необходимо установление причинной связи между неоказанием помощи больному медицинским работником и наступившими указанными последствиями.
Смерть как последствие квалифицированного состава означает, что вслед за остановкой сердца, которая еще не говорит о том, что человек умер (клиническая смерть), наступили необратимые процессы распада клеток головного мозга (биологическая смерть) и человек, находящийся в состоянии клинической смерти, может рассматриваться как возможный потерпевший от анализируемого преступного деяния, если в отношении его не были приняты меры по восстановлению деятельности сердца.
Статья 125 УК РФ предусматривает оставление в опасности. Общественная опасность преступления обусловлена тем, что оно посягает на жизнь или здоровье человека, находящегося в серьезной опасности, который не в состоянии проявить заботу о себе и принять меры к самосохранению в силу малолетства, старости, болезни или вследствие своей беспомощности.
Признаки состава преступления.
Объективные: малолетний, престарелый, больной, беспомощный человек как потерпевший; оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенного возможности принять меры к самосохранению.
Субъективные: вина в виде прямого умысла; заведомость оставления в опасности; вменяемое, достигшее 16 лет лицо, имевшее и обязанное иметь заботу о нем либо поставившее потерпевшего в опасное для жизни или здоровья состояние.
Потерпевшим является малолетний, престарелый, больной или иной беспомощный человек. При этом малолетним признается лицо, не достигшее 14-летнего возраста, а престарелым - лицо, достигшее 60-летнего возраста. Беспомощное состояние лица может быть вызвано физиологическими и патологическими процессами, происходящими в организме человека (болезнью, обмороком, начавшимися родами, припадком эпилепсии на улице и т.п.), различными действиями людей, в том числе преступными.
Оставление без помощи характеризуется бездействием, т.е. невыполнением действий по оказанию помощи лицу, которое по тем или иным причинам находится в опасном для жизни или здоровья состоянии (это бездействие - невмешательство). Лицо оставляется без помощи, хотя находится в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишено возможности принять меры к самосохранению по болезни либо вследствие своей беспомощности.
Опасное для жизни или здоровья состояние - это наличие реальной угрозы наступления смерти или причинения тяжкого или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего. Опасное состояние для жизни или здоровья потерпевшего может быть вызвано различными причинами: ухудшением состояния здоровья потерпевшего, обморочным состоянием, судорогами и т.д. Оно может быть также результатом предшествующих действий виновного, поставившего потерпевшего в опасное для его жизни или здоровья состояние. Вообще, опасная для жизни или здоровья потерпевшего ситуация может создаться сама по себе или возникнуть вследствие поведения виновного. При этом бездействие выражается в том, что лицо оставляет потерпевшего без помощи.
Опасность для жизни или здоровья потерпевшего устанавливается с учетом конкретных обстоятельств дела, при этом она должна быть реальной, а не вероятной.
Уголовная ответственность за оставление в опасности наступает только в том случае, если лицо не оказало помощи потерпевшему при наличии возможности и возложенной обязанности ее оказания либо когда само поставило потерпевшего в опасное для его жизни или здоровья состояние. Кроме того, важно установить, что лицо имело реальную возможность оказать потерпевшему помощь. Обязанность по оказанию помощи может основываться на родственных отношениях (забота родителей о малолетних детях, взрослых детей о престарелых, больных родителях); опекунских и попечительских отношениях; служебных обязанностях (воспитатель в детском саду, учитель в школе); на договорах (сиделка у тяжелобольного, няня у ребенка). Наличие обязанности иметь заботу о потерпевшем сближает данное преступление с неоказанием помощи больному, хотя субъект преступления ст. 124, УК РФ узкоспециальный (медицинский работник), кроме того, различны признаки потерпевшего: в ст. 124 УК РФ - это лицо, здоровье которого уже нарушено, а в ст. 125 УК РФ - это лицо, поставленное в состояние наступления этих последствий.
Ответственность по ст. 125 УК РФ наступает также и в тех случаях, когда виновный своим предшествующим поведением создал опасное для жизни или здоровья потерпевшего состояние.
Данное преступление характеризуется виной в виде прямого умысла (лицо осознает, что, имея возможность и будучи обязанным оказать помощь лицу, находящемуся в опасном для жизни или здоровья состоянии, заведомо оставляет такое лицо без помощи, либо осознает, что своим предшествующим поведением само поставило потерпевшего в опасное для жизни или здоровья состояние, и не оказывает необходимой в связи с этим помощи, и желает так поступить). В том случае, если целью непринятия мер является лишение потерпевшего жизни (в критическом состоянии больному не дают лекарство), преступление квалифицируется как убийство (ст. 105 УК РФ); в том случае, если смерть не наступила по независящим от лица обстоятельствам, деяния квалифицируются как покушение на убийство (ч. 3 ст. 30 и ст. 105 УК РФ).
Мотив преступления - боязнь уголовной ответственности, неприязнь, ревность, нежелание затруднять себя, месть и т.д.
Субъект преступления - вменяемое, достигшее 16-летнего возраста лицо, имеющее возможность и обязанное заботиться о потерпевшем по указанным в законе основаниям, либо лицо, поставившее потерпевшего в опасное для жизни или здоровья состояние.
Статья 233 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за незаконную выдачу либо подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ.
Объектами этого преступления являются законный порядок оборота (использования) наркотических и психотропных веществ, предусмотренный в РФ Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", а также здоровье человека.
Рецепты, дающие право на получение наркотических средств или психотропных веществ, являются единственным основанием для приобретения таких лекарственных средств для граждан. Под иными документами понимаются другие документы, которые дают право на получение наркотических средств или психотропных веществ в процессе осуществления деятельности в сфере их законного оборота. К таким документам относятся: заявка медицинского учреждения на получение указанных средств или веществ, сертификат (свидетельство) Постоянного комитета по контролю наркотиков, необходимый для получения лицензии на деятельность по обороту наркотиков, документ, выдаваемый органом внутренних дел и подтверждающий наличие условий для сохранности наркотических средств или психотропных веществ, лицензия, дающая право на соответствующую деятельность.
Что касается термина "незаконность", то по смыслу этой статьи подразумевается, что выдача рецепта или иного документа осуществляется с нарушением установленного порядка их выдачи. Например, рецепт выдан без медицинских показаний, лицензия на право деятельности с наркотическими средствами выдана аптеке без соответствующего документа из органа внутренних дел, подтверждающего наличие в аптеке условий сохранности таких средств.
Порядок выдачи рецептов устанавливается нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития РФ: наркотические средства выписываются на специальных рецептурных бланках, имеющих защиту и серийные номера, которые подлежат специальному учету и регистрации. Лечебно-профилактические учреждения получают бланки рецептов через местные органы здравоохранения, а врачи получают подобные бланки под отчет и обязаны вести их специальную регистрацию и учитывать корешки выписанных рецептов. Кроме того, выданные рецептурные бланки числятся за лечебным учреждением и за конкретным врачом.
Такие рецепты имеют право выписывать только врачи и только при наличии соответствующих медицинских показаний, которые должны быть написаны рукой врача, прописавшего его, с его личной печатью, иметь штамп и круглую печать лечебного учреждения. Количество наркотических средств, которое может быть выписано в одном рецепте, ограничено.
Подделка рецепта заключается во внесении изменений, искажающих содержание, в подлинный рецепт (изменение количества выписанного наркотического средства, даты выдачи), изготовлении подложного рецепта.
Преступление считается оконченным с момента совершения незаконных действий независимо от того, был ли рецепт или иной документ использован для получения наркотических средств или психотропных веществ либо разрешения на деятельность, связанную с получением указанных средств и веществ.
Субъективная сторона характеризуется прямым умыслом (виновный осознает, что незаконно выдает рецепт или иной документ, дающий право на получение наркотических средств или психотропных веществ, либо подделывает их и желает этого).
Субъектами этих преступлений могут быть частные лица, достигшие 16-летнего возраста (если предметом является рецепт), медицинские работники, имеющие право выдачи рецептов на получение наркотических средств или психотропных веществ, а также медицинские работники, не имеющие права выдачи, должностные лица, в обязанность которых входят выдача документов, дающих право на деятельность в сфере оборота наркотических средств или психотропных веществ, связанную с их получением; предоставление заявок предприятий, учреждений, организаций на получение указанных средств или веществ; предоставление документов, необходимых для получения лицензий на деятельность по обороту наркотиков.
Статья 235 УК РФ устанавливает уголовную ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. Незаконной частной практикой признается занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью (ч. 1 ст. 235 УК РФ) или смерть человека (ч. 2 ст. 235 УК РФ).
Объектом этого преступления является здоровье населения.
Объективной стороной преступления является занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на этот вид деятельности.
Под медицинской практикой следует понимать деятельность по диагностированию состояния здоровья, оказанию больным лечебных услуг, наблюдению и уходу за ними. Медицинская практика осуществляется амбулаторно либо в стационарах (ст. 56 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Что касается фармацевтической деятельности, то она представляет собой деятельность по производству фармакологических (лекарственных) препаратов.
В качестве лица, не имеющего лицензии, признается лицо, которое не получало лицензию на занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, а также лицо, которое занималось указанной деятельностью после окончания срока действия лицензии, или имело лицензию на занятие другой деятельностью, или имело лицензию, выданную другому лицу.
Правоохранительным органам необходимо устанавливать наличие причинной связи между незаконной медицинской или фармацевтической деятельностью и наступлением вреда здоровью человека либо его смертью.
Данное преступление считается оконченным с момента наступления негативных последствий, т.е. причинения вреда здоровью человека.
Субъективная сторона преступления характеризуется умыслом по отношению к действиям и неосторожностью по отношению к последствиям (при умысле лицо осознает, что занимается данной деятельностью, не имея лицензии, желает ею заниматься или сознательно допускает незаконность своей деятельности, что касается неосторожности, то лицо предвидит возможность причинения вреда здоровью человека, но рассчитывает на его предотвращение либо не предвидит такой возможности, но должно было и могло предвидеть).
Субъектом преступления является лицо, достигшее 16-летнего возраста, осуществляющее без лицензии медицинскую практику или фармацевтическую деятельность независимо от наличия высшего медицинского образования.
Если действия лица были направлены на причинение умышленного вреда здоровью или смерти человека, то действия виновного квалифицируются по совокупности ст. 235 УК РФ и другой статьи, предусматривающей ответственность за умышленное причинение вреда здоровью или умышленное убийство. При этом вред здоровью может быть любым по степени тяжести, в том числе ухудшение состояния здоровья, вызванное проведенными процедурами или принятием лекарственных препаратов.
Помимо вышесказанного необходимо добавить, что ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предусматривает следующее: "Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия". Допускается проведение биомедицинских исследований с привлечением человека в качестве объекта исследования, только при получении согласия на биомедицинское исследование, и гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах такого исследования. Поскольку медицинская деятельность может быть связана с риском (ст. 31 Основ), то каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Глава XIII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ