КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ. ФОРМА no. 30/У-04

Приложение 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 No. 255

Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма No. 30/у-04 _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от ____________ No. _____
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
Фамилия врача __________________¦Код или No. медицинской карты
¦амбулаторного больного (истории
¦развития ребенка) _______________
Должность ______________________¦1. Заболевание, по поводу
¦которого взят под диспансерное
¦наблюдение ______________________
Дата взятия на учет ____________¦2. Диагноз установлен впервые в
¦жизни ___________________________
¦ (дата)
¦3. Код по МКБ ___________
Дата снятия с учета ____________¦4. Сопутствующие заболевания ____
¦_________________________________
Причина снятия _________________¦5. Заболевание выявлено:
¦5.1. при обращении за лечением
¦5.2. при профосмотре
¦ --T-T-¬
¦6. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+--
7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________
10. Адрес проживания _____________________________________________
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________
12. Профессия (должность) ________________________________________
13. Контроль посещений ___________________________________________
-----------------------------------------------------------------------¬
¦ Даты явок ¦
+----------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------+
¦ Даты явок ¦
+----------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
Для типографии!
При изготовлении документа формат А5
__________________________________________________________________
См. на обороте
Оборотная сторона ф. No. 030/у
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление
на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на
санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на
инвалидность)
----T------T---------T-------------------------------------------¬
¦No.¦ Дата ¦ Дата ¦ Мероприятия ¦
¦п/п¦начала¦окончания¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------+-------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+---------+--------------------------------------------
Подпись врача ____________