КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ. ФОРМА no. 030/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
¦ Код или N медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача ____________________ ¦ больного (истории развития ребенка) _____
Дата взятия на учет ______________ ¦ Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета ______________ ¦ диспансерное наблюдение _________________
Причина снятия ___________________ ¦ Диагноз установлен впервые в жизни ______
__________________________________ ¦ дата
¦ Заболевание выявлено: при обращении за
¦ лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
2. М 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________
Пол --
Ж
5. Место работы (учебы) _______________________________________________________
6. Профессия (должность) ______________________________________________________
7. Контроль посещений _________________________________________________________
------------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T-----¬
¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
Оборотная сторона ф. N 030/у
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
-------T-----------------------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Мероприятия ¦
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
L------+------------------------------------------------------------------------
Подпись врача _______________________