КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО КОМИССИОННОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО РЕШАЕТСЯ ВОПРОС О ПРИЗНАНИИ ЕГО УМАЛИШЕННЫМ. ФОРМА no. 056/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 056/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N.....
по комиссионному освидетельствованию лица, в
отношении которого решается вопрос
о признании его умалишенным
от "....." ____________________ 19.... г.
(подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
амбулаторную карту)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________
должность, Ф., И., О. Л
______________________________________________________________ И
должность, Ф., И., О. Н
Созданная приказом ___________________________________________ И
(орган здравоохранения) Я
N _______ от "....." _____________ 19.... г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
число, месяц, год Р
______________________________________________________________ Ы
медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В
______________________________________________________________ А
N, наименование учреждения
Краткий анамнез: _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Психический статус ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4