КОРЕШОК ПРИКАЗА НА ВЫПЛАТУ ШТРАФА ПАССАЖИРУ, СВЯЗАННОГО С ЗАДЕРЖКОЙ ОТПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ОПОЗДАНИЯ ПАССАЖИРСКОГО ПОЕЗДА. ФОРМА nО. ФДУ-22Ш

Приложение
к Правилам
от 19.12.2002 No. 791р
Форма ФДУ-22ш
Утверждена
МПС России в 2002 г.

__________________ ж.д.
Служба (отдел) _________
В финансовую службу
КОРЕШОК ПРИКАЗА No. ___
НА ВЫПЛАТУ ШТРАФА ПАССАЖИРУ, СВЯЗАННОГО С ЗАДЕРЖКОЙ
ОТПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ОПОЗДАНИЯ ПАССАЖИРСКОГО ПОЕЗДА
Оплатите по заявленной претензии No. _________________________________
______________________________________________________________________
сумму штрафа ___________________________________________ руб. ___ коп.
(прописью)
Кому _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пассажира)
Куда _________________________________________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________________________________________
Расчетный счет No. _______ в _________________________________________
(наименование банка получателя)
гор. _________________________________________________________________
Выплаченную сумму отнести за счет ____________________________________
(наименование
______________________________________________________________________
виновной железной дороги)
При этом возвращаются ________________________________________________
на _________ листах.
"___"___________ 200_ г.
(дата заполнения)
Начальник службы (отдела) _______________
(подпись)
Начальник сектора (отдела) ______________
(подпись)