КОРЕШОК ТАЛОНА-УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИНЯТОМ ЗАЯВЛЕНИИ О ПРЕСТУПЛЕНИИ

Приложение 2
к Инструкции (п. 2.5),
утвержденной Приказом
Генерального прокурора
Российской Федерации
от 21.10.2003 No. 45
----------------------------------T----------------------------------¬
¦ КОРЕШОК ¦ ОТРЫВНОЙ ЛИСТОК ¦
¦ ТАЛОНА-УВЕДОМЛЕНИЯ ¦ ТАЛОНА-УВЕДОМЛЕНИЯ ¦
¦ No. ¦ No. ¦
¦ ¦ ¦
¦Заявление о преступлении приня- ¦ Заявление о преступлении от ¦
¦то от ¦ ¦
¦_________________________________¦__________________________________¦
¦_________________________________¦__________________________________¦
¦(фамилия и инициалы заявителя, ¦ (фамилия и инициалы заявителя, ¦
¦ должностного лица, ¦ должностного лица, ¦
¦ наименование организации) ¦ наименование организации) ¦
¦ ¦ ¦
¦Зарегистрировано в Книге учета ¦Принял: ¦
¦сообщений о преступлениях ¦__________________________________¦
¦_________________________________¦__________________________________¦
¦ (номер и дата регистрации) ¦__________________________________¦
¦ ¦ (должность, классный чин ¦
¦Подпись должностного лица, ¦ (воинское звание), фамилия, ¦
¦принявшего заявление ¦ наименование органа ¦
¦_________________________________¦ прокуратуры, служебный ¦
¦ ¦ телефон) ¦
¦Подпись лица, получившего отры- ¦ ¦
¦вной листок талона-уведомления ¦ ¦
¦_________________________________¦"__" час. "__" мин. ¦
¦ ¦"__"____________ 200_ г. ¦
¦ ¦ ¦
¦"__" час. "__" мин. ¦Подпись лица, принявшего ¦
¦"__"____________ 200_ г. ¦заявление ¦
¦ ¦__________________________________¦
L---------------------------------+-----------------------------------