АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ДАЛЬНЕЙШЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОТОРЫХ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИЗНАНО НЕЦЕЛЕСООБРАЗНЫМ

Приложение N 2
к Письму Минздравсоцразвития РФ
от 2 ноября 2005 г. N 5268-вс

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
наркотических средств и психотропных веществ,
дальнейшее использование которых в медицинской практике
признано нецелесообразным
"__" ___________ 200_ г.
_____________________________ _______________________________
(наименование организации, (наименование организации,
принимающей наркотические сдающей наркотические
средства и психотропные средства и психотропные
вещества) вещества)
N договора ____________________
"__" __________ 200_ г.
------T---------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T--------T---------T------¬
¦ N ¦ Наименование ¦Ед. ¦Коли-¦Серия¦Срок ¦Цена ¦Сумма¦Сведения¦ Причина ¦Приме-¦
¦ п/п ¦(лекарственная ¦изме-¦чест-¦ ¦год- ¦ ¦ ¦о таре, ¦списания ¦чание ¦
¦ ¦ форма, ¦рения¦во ¦ ¦нос- ¦ ¦ ¦упаковке¦ ¦ ¦
¦ ¦ дозировка, ¦ ¦ ¦ ¦ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ фасовка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+---------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+--------+---------+-------
Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на
уничтожение ___________________ шт.
(прописью)
В том числе (прописью):
в ампулах ________________________________ шт.,
во флаконах ______________________________ шт.,
в таблетках ______________________________ шт.,
в капсулах _______________________________ шт.,
в порошках _______________________________ грамм,
трансдермальные формы наркотических средств _________ шт.
Принял ___________________ Сдал _______________________
(должность) (должность)
____________ ___________________ _____________ ______________
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
М.П. М.П.