ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД. ФОРМА no. 005/У

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 005/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Группа крови больного ___________________________
Резус-принадлежность ____________________________
(каждое переливание крови производится только после подтверждения
групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных
изогемагглютинирующих сывороток, проведения
пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).
----T----T---------T------T----T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦Показания¦ ¦ ¦ Паспорт трансфузионной среды ¦
¦ ¦ ¦к перели-¦ ¦ +------T-------T------T-----------T-----T-------+
¦ N ¦Дата¦ ванию ¦Способ¦К-во¦транс-¦ груп- ¦резус-¦N этикетки,¦дата ¦фамилия¦
¦п/п¦ ¦трансфу- ¦пере- ¦ мл ¦фузи- ¦ повая ¦ при- ¦серия пре- ¦заго-¦донора ¦
¦ ¦ ¦ зионной ¦лива- ¦ ¦онная ¦принад-¦ над- ¦парата, за-¦товки¦ ¦
¦ ¦ ¦ среды ¦ ния ¦ ¦среда ¦ леж- ¦ леж- ¦вод изгото-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ность ¦ность ¦ витель ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
L---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+--------
продолжение
-----------------------------------------T----------------------T--------------¬
¦ Пробы ¦ Реакции Т град., ¦ ¦
+-------------------------T--------------+ осложнения ¦Подпись врача ¦
¦индивидуальной совместим.¦ ¦ (какие именно), ¦ (разборчиво) ¦
+------------T------------+Биологическая ¦ к-во мочи и ¦ ¦
¦ группа ¦ резус ¦ ¦ ее анализ ¦ ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
L------------+------------+--------------+----------------------+---------------
Оборотная сторона ф. 005/у
----T----T---------T------T----T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦Показания¦ ¦ ¦ Паспорт трансфузионной среды ¦
¦ ¦ ¦к перели-¦ ¦ +------T-------T------T-----------T-----T-------+
¦ N ¦Дата¦ ванию ¦Способ¦К-во¦транс-¦ груп- ¦резус-¦N этикетки,¦дата ¦фамилия¦
¦п/п¦ ¦трансфу- ¦пере- ¦ мл ¦фузи- ¦ повая ¦ при- ¦серия пре- ¦заго-¦донора ¦
¦ ¦ ¦ зионной ¦лива- ¦ ¦онная ¦принад-¦ над- ¦парата, за-¦товки¦ ¦
¦ ¦ ¦ среды ¦ ния ¦ ¦среда ¦ леж- ¦ леж- ¦вод изгото-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ность ¦ность ¦ витель ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
L---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+--------
продолжение
-----------------------------------------T----------------------T--------------¬
¦ Пробы ¦ Реакции Т град., ¦ ¦
+-------------------------T--------------+ осложнения ¦Подпись врача ¦
¦индивидуальной совместим.¦ ¦ (какие именно), ¦ (разборчиво) ¦
+------------T------------+Биологическая ¦ к-во мочи и ¦ ¦
¦ группа ¦ резус ¦ ¦ ее анализ ¦ ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
L------------+------------+--------------+----------------------+---------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4