ЛИСТ УЧЕТА БОЛЬНОГО ИНВАЛИДА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, НАХОДЯЩЕГОСЯ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ В ЦМСР ДЦП

Приложение 3
к Приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 12 марта 2004 г. No. 127
ЛИСТ УЧЕТА
БОЛЬНОГО ИНВАЛИДА С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ,
НАХОДЯЩЕГОСЯ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ В ЦМСР ДЦП
Регистрационный номер листа учета ________________________________
Регистрационный номер в амбулаторной карте _______________________
Фамилия __________________________________________________________
Имя __________________________ Отчество __________________________
Дата рождения _____________________ Пол: М Ж
Адрес проживания _________________________________________________
__________________________________________________________________
Паспортные данные ________________________________________________
__________________________________________________________________
Страховой полис __________________________________________________
Инвалидность (если есть группа, дата установления) _______________
Образование ______________________________________________________
Место работы и специальность _____________________________________
Способ передвижения (коляска, ходилки, костыли и т.п.) ___________
__________________________________________________________________
Диагноз:
- основной (МКБ 10) ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- психиатрический диагноз (МКБ 10) _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- сопутствующие диагнозы (МКБ 10) ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные операции по поводу детского церебрального паралича __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Даты госпитализаций в ЦМСР ДЦП ___________________________________
__________________________________________________________________
Даты госпитализаций в другие лечебно-профилактические и санаторные
учреждения по поводу ДЦП _________________________________________
__________________________________________________________________
Дата последней выписки из ЦМСР ДЦП с рекомендацией последующего
курса реабилитационного лечения в условиях ЦМСР ДЦП ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер отделения в ЦМСР ДЦП, в котором проводится курсовое
реабилитационное лечение _________________________________________
Рекомендации при выписке по поводу дальнейших реабилитационных
мероприятий, проводимых в условиях поликлиники по месту жительства
и дома ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заведующий отделением Т.П. Погонина
Директор ЦМСР ДЦП А.Ю. Снегирев
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М. Гайнулин
Главный невролог
Департамента здравоохранения
А.Н. Бойко