ЛИСТ УЧЕТА БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Приложение 2
к Приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 14 декабря 2004 г. No. 532
ЛИСТ УЧЕТА
БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
(посылается в МГЦРС по адресу: Москва, 127018,
ул. Двинцев, д. 6, ГКБ No. 11)
Округ _______________________,(окружное неврологическое отделение)
Наименование ЛПУ ____________________ Поликлиника No. ____________
Фамилия __________________ Имя ___________ Отчество ______________
Дата рождения _________________ Пол: М Ж
Адрес проживания:_________________________________________________
тел. дом. ___________ тел. служ. ___________ тел. моб. ___________
Инвалидность (если есть, то группа и дата установления) __________
Дата появления первых клинических проявлений заболевания _________
Клиническая симптоматика при первом проявлении заболевания:
- оптический неврит ________ - двигательные нарушения ________
- нарушения координации, - нарушения чувствительности ____
головокружение ___________ - полисимптомное начало _________
- нарушения функций черепных
нервов (ассиметрия лица,
двоение и т.д.) __________
- другие изолированные
нарушения ________________
Дата установления достоверного диагноза рассеянного склероза (если
установлен) ______________________________________________________
Дата постановки на учет в окружном неврологическом отделении _____
Дата проведения МРТ __________ Наличие типичных изменений: Да Нет
Клиническое течение на данный момент:
- ремитирующее с обострениями ___________ обострение _____________
ремиссия _________;
- вторично прогрессирующее с обострениями ______ обострение ______
ремиссия ______;
- вторично прогрессирующее без обострений _______;
- первично прогрессирующее ________
Количество обострений за все время заболевания ________
Количество обострений за последние два года ___________
Тяжесть состояния на момент обращения:
- работает ____ не работает, но полностью себя обслуживает ______;
- ходит, но может пройти без отдыха не более 500 м _______________
не более 200 м _____;
- не может ходить без односторонней поддержки ____________________
без двусторонней поддержки ______;
- передвигается только в коляске ___________;
- активность ограничена кроватью ______
Стационарное лечение (если да, то где последнее и даты) __________
Принимал ли ранее (если да, то даты) ____________________________:
- кортикостероиды ___ - бетаферон ___ - копаксон ____ - ребиф ____
- другие препараты патогенетического лечения (указать, какие) ____
Ф.И.О. врача, направившего пациента (разборчиво) _________________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М. Гайнулин
Главный невролог Департамента
здравоохранения города Москвы
А.Н. Бойко