ЛИСТ УЧЕТА БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Приложение No. 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14.12.2004 г. No. 532
ЛИСТ УЧЕТА
БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
(посылается в МГЦРС по адресу: Москва 127018,
ул. Двинцев, д. 6, ГКБ No. 11)
Округ ________________________(окружное неврологическое отделение)
Наименование ЛПУ ____________________ Поликлиника N ______________
Фамилия __________________ Имя ___________ Отчество ______________
Дата рождения _________________ Пол М Ж
Адрес проживания _________________________________________________
тел. дом. ___________ тел. служ. ___________ тел. моб. ___________
Инвалидность (если есть, то группа и дата установления) __________
Дата появления первых клинических проявлений заболевания _________
Клиническая симптоматика при первом проявлении заболевания:
- оптический неврит ________ - двигательные нарушения ________
- нарушения координации, - нарушения чувствительности ____
головокружение ___________ - полисимптомное начало _________
- нарушения функций черепных
нервов (ассиметрия лица,
двоение и т.д.) __________
- другие изолированные
нарушения ________________
Дата установления достоверного диагноза рассеянного склероза (если
установлен) ______________________________________________________
Дата постановки на учет в окружном неврологическом отделении _____
Дата проведения МРТ __________ Наличие типичных изменений: Да Нет
Клиническое течение на данный момент
- ремитирующее с обострениями _________ обострение __________
ремиссия _________
- вторично прогрессирующее с обострениями ______ обострение ______
ремиссия ______
- вторично прогрессирующее без обострений _______
- первично прогрессирующее ________
Количество обострений за все время заболевания ________
Количество обострений за последние два года ___________
Тяжесть состояния на момент обращения
- работает ____ не работает, но полностью себя обслуживает _____
- ходит, но может пройти без отдыха не более 500 м _______
не более 200 м _____
- не может ходить без односторонней поддержки ______
без двусторонней поддержки ______
- передвигается только в коляске ________ активность ограничена
кроватью ______
Стационарное лечение (если да, то где последнее и даты) __________
Принимал ли ранее (если да, то даты) _____________________________
- кортикостероиды ___ - бетаферон ___ - копаксон ____ - ребиф ____
- другие препараты патогенетического лечения (указать какие) _____
Ф.И.О. врача, направившего пациента (разборчиво) _________________
Начальник управления
организации медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
Главный невролог Департамента
здравоохранения города Москвы
А.Н.БОЙКО