ЛИСТОК ОСМОТРА. ФОРМА no. 4-Э

Приложение
к Инструкции по ведению
первичной технической
документации в городских
электрических сетях
местных Советов РСФСР
Форма N 4-Э
0351004
________________________
(предприятие)
________________________
(район (участок))
ЛИСТОК ОСМОТРА _________________________
(наименование, N объекта)
Вид осмотра ______________________________________________________
----T------------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Замеченные неисправности ¦
¦п/п¦ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L---+-------------------------------------------------------------
Осмотр произвел __________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
Листок осмотра принял ____________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)