ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ДОВЕРИТЕЛЬНОГО УПРАВЛЯЮЩЕГО (ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА)

ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ДОВЕРИТЕЛЬНОГО УПРАВЛЯЮЩЕГО
(ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА)
ДУ No. ________ выпуска, страница __________
Эмитент ______________________________________________________________
(полное наименование Эмитента)
Владелец счета _______________________________________________________
(Ф.И.О. или полное наименование юрид. лица)
------------------------------------------------T------------------------------¬
¦No. лицевого счета ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦Гражданство (организационно - правовая форма) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦Серия и номер паспорта (регистрационный номер) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦Наименование органа, осуществившего регистрацию¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦
¦(юридический и почтовый адрес), ¦ ¦
¦номер телефона, факса ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦Статус (собственник, номинальный держатель, ¦ ¦
¦залогодержатель) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦Уполномоченные представители (руководитель) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦Регистрационный номер выпуска ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦Общее количество акций ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦Номинальная стоимость ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------------------+
¦% в уставном капитале ¦ ¦
+------T---------T------T--------T------T-------+--------T------------T--------+
¦Дата ¦Основание¦Общее ¦Тип опе-¦Кол-во¦No. за-¦Коррес- ¦Общее кол-во¦Общая ¦
¦ и ¦для вне- ¦коли- ¦раций с ¦приоб-¦писи в ¦пондент,¦акций после ¦стои- ¦
¦время ¦сения ¦чество¦ценными ¦ретен-¦регис- ¦номер ¦совершения ¦мость ¦
¦внесе-¦записи ¦акций ¦бумагами¦ных ¦траци- ¦лицевого¦операции ¦акций ¦
¦ния ¦ ¦до со-¦ ¦или ¦онном ¦счета ¦ ¦после ¦
¦записи¦ ¦верше-¦ ¦отчуж-¦журнале¦ ¦ ¦соверше-¦
¦ ¦ ¦ния ¦ ¦денных¦ ¦ ¦ ¦ния ¦
¦ ¦ ¦опера-¦ ¦акций ¦ ¦ ¦ ¦операции¦
¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------+------+--------+------+-------+--------+------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------+------+--------+------+-------+--------+------------+--------+
¦ Сведения о блокировке счета ¦
+------T---------T----------T----------T-----------T----------T--------T-------+
¦Дата ¦Основание¦Количество¦No. записи¦Основания ¦Дата прек-¦Кол-во ¦No. за-¦
¦ и ¦блокиров-¦заблокиро-¦в регист- ¦прекращения¦ращения ¦разбло- ¦писи в ¦
¦время ¦ки счета ¦ванных ¦рационном ¦блокировки ¦блокировки¦кирован-¦ре- ¦
¦внесе-¦ ¦акций ¦журнале ¦счета ¦счета ¦ных ак- ¦гистра-¦
¦ния ¦ ¦ ¦ ¦(документ) ¦ ¦ций на ¦цион- ¦
¦записи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счете ¦ном ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦журнале¦
+------+---------+----------+----------+-----------+----------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+---------+----------+----------+-----------+----------+--------+--------