ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА

ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
Эмитент ______________________________________________________________
(полное наименование Эмитента)
-----------------------------------------T-------------------------------------¬
¦Категория зарегистрированного лица ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Вид зарегистрированного лица (владелец, ¦ ¦
¦номинальный держатель, доверительный ¦ ¦
¦управляющий, залогодержатель) ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Ф.и.о.(для физ. лица) или полное ¦ ¦
¦наименование организации (для юр. лица) ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦No. лицевого счета ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Гражданство (организационно - правовая ¦ ¦
¦форма) ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Вид, номер, серия, дата и место ¦ ¦
¦выдачи документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦личность, или номер и дата ¦ ¦
¦государственной регистрации ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Наименование органа, выдавшего документ ¦ ¦
¦или осуществившего регистрацию ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Год и дата рождения (для физ. лица) ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Место проживания (регистрации) для физ. ¦ ¦
¦лица или место нахождения для юр. лица ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Почтовый адрес ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Номер телефона, факса, электронный ¦ ¦
¦адрес ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦налогоплательщика ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Форма выплаты доходов по ценным ¦ ¦
¦бумагам (наличная или безналичная) ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Банковские реквизиты (при безналичной ¦ ¦
¦форме выплаты доходов по ценным ¦ ¦
¦бумагам) ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Количество ценных бумаг ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Вид ценных бумаг ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Категория (тип) ценных бумаг ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦выпуска ценных бумаг, учитываемых на ¦ ¦
¦лицевом счете зарегистрированного лица ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦выпуска ценных бумаг, обремененных ¦ ¦
¦обязательствами ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------+
¦Государственный регистрационный номер ¦ ¦
¦выпуска ценных бумаг, в отношении ¦ ¦
¦которых осуществлено блокирование ¦ ¦
¦операций ¦ ¦
+------T---------T------T--------T------T+------T--------T------------T--------+
¦Дата ¦Основание¦Общее ¦Тип опе-¦Кол-во¦No. за-¦Коррес- ¦Общее кол-во¦Общая ¦
¦ и ¦для вне- ¦коли- ¦раций с ¦приоб-¦писи в ¦пондент,¦акций после ¦стои- ¦
¦время ¦сения ¦чество¦ценными ¦ретен-¦регис- ¦номер ¦совершения ¦мость ¦
¦внесе-¦записи ¦акций ¦бумагами¦ных ¦траци- ¦лицевого¦операции ¦акций ¦
¦ния ¦ ¦до со-¦ ¦или ¦онном ¦счета ¦ ¦после ¦
¦записи¦ ¦верше-¦ ¦отчуж-¦журнале¦ ¦ ¦соверше-¦
¦ ¦ ¦ния ¦ ¦денных¦ ¦ ¦ ¦ния ¦
¦ ¦ ¦опера-¦ ¦акций ¦ ¦ ¦ ¦операции¦
¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------+------+--------+------+-------+--------+------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------+------+--------+------+-------+--------+------------+--------+
¦ Сведения о блокировке счета ¦
+------T---------T----------T----------T-----------T----------T--------T-------+
¦Дата ¦Основание¦Количество¦No. записи¦Основания ¦Дата прек-¦Кол-во ¦No. за-¦
¦ и ¦блокиров-¦заблокиро-¦в регист- ¦прекращения¦ращения ¦разбло- ¦писи в ¦
¦время ¦ки счета ¦ванных ¦рационном ¦блокировки ¦блокировки¦кирован-¦ре- ¦
¦внесе-¦ ¦акций ¦журнале ¦счета ¦счета ¦ных ак- ¦гистра-¦
¦ния ¦ ¦ ¦ ¦(документ) ¦ ¦ций на ¦цион- ¦
¦записи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счете ¦ном ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦журнале¦
+------+---------+----------+----------+-----------+----------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+---------+----------+----------+-----------+----------+--------+--------