ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ

ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЯ
__________________________________________________
(полное наименование Эмитента)
____________________________________________________
(Ф.И.О. или полное наименование юрид. лица)
Акции выкуплены Залогодателем полностью.
-------------------------------------T-------------------------------¬
¦No. лицевого счета залогодержателя ¦ 0/1 ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Гражданство ¦ ¦
¦(организационно - правовая форма) ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Серия и номер паспорта ¦ ¦
¦(регистрационный номер) ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Наименование органа, ¦ ¦
¦осуществившего регистрацию, и дата ¦ ¦
¦регистрации ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦
¦(юридический и почтовый адрес), ¦ ¦
¦номер телефона, факса ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Дата поступления реестродержателю ¦ ¦
¦информации о залоге ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Ф.И.О. или полное наименование ¦ ¦
¦залогодателя 1 ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦No. лицевого счета ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Регистрационный No. выпуска ¦ ¦
¦ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Тип заложенных ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Номинальная стоимость ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Основание (документ, на основании ¦ ¦
¦которого вносится запись о залоге) ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Дата возникновения залога ¦ ¦
¦ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Количество ¦ ¦
¦ценных бумаг, находящихся в залоге у¦ ¦
¦залогодержателя ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Общая стоимость ценных бумаг ¦ ¦
¦(по номиналу) ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦% в уставном капитале Эмитента ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Основания прекращения залога ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Дата прекращения залога ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Количество ценных бумаг, в отношении¦ ¦
¦которых прекращен залог ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Дата поступления реестродержателю ¦ ¦
¦информации о залоге ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Ф.И.О. или полное наименование ¦ ¦
¦залогодателя 2 ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦No. лицевого счета ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Регистрационный No. выпуска ¦ ¦
¦ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Тип заложенных ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Номинальная стоимость ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Основание (документ, на основании ¦ ¦
¦которого вносится запись о залоге) ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Дата возникновения залога ¦ ¦
¦ценных бумаг ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Количество ¦ ¦
¦ценных бумаг, находящихся в залоге у¦ ¦
¦залогодержателя ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Общая стоимость ценных бумаг ¦ ¦
¦(по номиналу) ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦% в уставном капитале Эмитента ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Основания прекращения залога ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Дата прекращения залога ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Количество ценных бумаг, в отношении¦ ¦
¦которых прекращен залог ¦ ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Дата закрытия лицевого счета ¦ ¦
L------------------------------------+--------------------------------