ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ПРОХОЖДЕНИЯ ИНСТРУКТАЖЕЙ, ОБУЧЕНИЯ, СТАЖИРОВКИ, ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ОХРАНЕ ТРУДА И ДОПУСКА К РАБОТЕ НА ФЕДЕРАЛЬНОМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ

Приложение No. 6
к Положению об организации
обучения и проверки знаний
по охране труда на федеральном
железнодорожном транспорте
от 20 ноября 2002 г. No. ЦБТ-924
---------------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование предприятия, организации, учреждения ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦ ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ¦
¦ ПРОХОЖДЕНИЯ ИНСТРУКТАЖЕЙ, ОБУЧЕНИЯ, СТАЖИРОВКИ, ¦
¦ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ОХРАНЕ ТРУДА И ДОПУСКА К РАБОТЕ ¦
+---T------------------------------------------T-------T-------------+
¦No.¦ ¦Подпись¦ Код ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦1 ¦__________________________________________¦ ¦01**** ¦
¦ ¦ Фамилия, имя, Табельный No. _ ****_ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество работника ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦2 ¦Дата, месяц, год рождения ___ **.**.** ___¦ ¦02****** ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦3 ¦Профессия, специальность _________________¦ ¦03***** ¦
¦ ¦(по ОКПДТР) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦4 ¦Подразделение (цех) ________ *** _________¦ ¦04*** ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦5 ¦Участок ___________________ *** __________¦ ¦05*** ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦6 ¦Дата поступления в цех (участок) _________¦ ¦06****** ¦
¦ ¦**.**.** _________________________________¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦7 ¦Вводный инструктаж провел ¦ * ¦07****** ¦
¦ ¦Дата ________ **.**.** _________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- инженер по охране труда ________________¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, и.о., должность инструктирующего ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦8 ¦Инструктаж по пожарной безопасности провел¦ * ¦08****** ¦
¦ ¦Дата ________ **.**.** ___________________¦ ¦ ¦
¦ ¦- инженер по пожарной безопасности ¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, и.о., должность инструктирующего ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦9 ¦Первичный инструктаж на рабочем месте ¦ * ¦09****** ¦
¦ ¦провел ¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата ________ **.**.** _________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, и.о., должность инструктирующего ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦10 ¦Сведения о прохождении предварительного ¦ ¦10****** ¦
¦ ¦медицинского осмотра _____________________¦ ¦ ¦
¦ ¦No. заключения ___________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата ________ **.**.** ________ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦ ¦Перечень работ или вредных, опасных ве- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ществ и производственных факторов, оказы- ¦ ¦ ¦
¦ ¦вающих воздействие на работника, для нап- ¦ ¦ ¦
¦ ¦равления на медицинский осмотр ¦ ¦ ¦
¦ ¦Периодичность прохождения медосмотров ¦ ¦ ¦
¦ ¦______ один раз в ____ г. ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦11 ¦Сведения о прохождении обучения: ¦ ¦11****** ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦ ¦1) Наименование учреждения, где работник ¦ ¦ ¦
¦ ¦прошел обучение по профессии (специальнос-¦ ¦ ¦
¦ ¦ти) или виду работ, количество часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦No. удостоверения ________________________¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата выдачи ___________________ **.**.** ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦ ¦2) Или _____ No. протокола _______________¦ * ¦ ¦
¦ ¦Дата _______ **.**.** ¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, и.о. председателя комиссии ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦12 ¦Первичная проверка знаний по охране труда ¦ * ¦12****** ¦
¦ ¦No. протокола _______ Дата ___ **.**.** __¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, и.о. председателя комиссии ¦ ¦ ¦
¦ ¦Периодичность проверки знаний ____________¦ ¦ ¦
¦ ¦один раз в ____ г. ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦13 ¦Сведения о стажировке ¦ * ¦13****** ¦
¦ ¦Стажировку прошел с _________ по _________¦ ¦ ¦
¦ ¦**.**.** ____ Количество смен ____________¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, и.о., должность руководителя ¦ ¦ ¦
¦ ¦стажировки ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------+-------+-------------+
¦14 ¦Знания проверил, допуск к работе произвел ¦ * ¦14****** ¦
¦ ¦Дата ____ **.**.** ______________________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, и.о., должность допускающего к ¦ ¦ ¦
¦ ¦работе ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------------------+-------+--------------