КАРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ) БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ФОРМА no. 081-1/У

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
антибактериального лечения (к медицинской карте)
больного туберкулезом _______________
код
Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в
медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное
лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в
стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач
стационара (санатория). При выписке больного возвращается в
диспансер, под наблюдением которого находится больной.
В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение,
пересылается последнему.
Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы
вписывается код и название курса лечения (первый, второй,
повторный - профилактический).
В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и
число дней лечения. В первой части указывается по каждому
препарату побочные явления, если они имели место, даты и
результаты определения резистентности микобактерий.
В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й
странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах
- к концу календарного года.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________ Дата рождения ______________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата начала лечения "....." ___________________________ 19.... г.
Дата окончания первого курса "....." __________________ 19.... г.
__________________________________________________________________
(выписываются даты начала и окончания
__________________________________________________________________
повторных курсов лечения)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 081-1/у
-----------------------------------T------------------------------
¦ Год ¦ Курс
+----------------------------------+------------------------------
¦ ¦ Календарные
¦ Название препарата +----T----T----T----T----T-----
¦ ¦ I¦ II ¦ III¦ IV¦ V ¦ VI
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦I ряда: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Тубазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фтивазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Стрептомицин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ПАСК ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦II ряда: суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Этоксид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Циклосерин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Этнонамид суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Название учреждения, проводившего ¦
¦лечение ¦
L----------------------------------+------------------------------
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 3 ф. N 081-1/у
------------------------------T----------------T-----------------¬
лечения ¦ ¦ ¦
------------------------------+Побочные явления¦Полная неперено- ¦
месяцы ¦ (какие, дата) ¦симость препарата¦
-----T----T----T----T----T----+ ¦ (дата) ¦
VII ¦VIII¦ IX ¦ X ¦ XI ¦XII ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+------------------
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦Результат лечения (1-го года лечения)¦
¦Определение резистентности+------------------T------------------+
¦микобактерий (дата, препа-¦ БК + - ¦ Каверна + - ¦
¦рат, результат в гамма/мм)+--------T---------+--------T---------+
¦ ¦в начале¦на конец ¦в начале¦на конец ¦
¦ ¦лечения ¦1-го года¦лечения ¦1-го года¦
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
L--------------------------+--------+---------+--------+----------
Стр. 4 ф. N 081-1/у
-----------------------------------T------------------------------
¦ Год ¦ Курс
+----------------------------------+------------------------------
¦ ¦ Календарные
¦ Название препарата +----T----T----T----T----T-----
¦ ¦ I¦ II ¦ III¦ IV¦ V ¦ VI
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦I ряда: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Тубазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фтивазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Стрептомицин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ПАСК ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦II ряда: суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Этоксид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Циклосерин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Этнонамид суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Название учреждения, проводившего ¦
¦лечение ¦
L----------------------------------+------------------------------
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 5 ф. N 081-1/у
------------------------------T----------------T-----------------¬
лечения ¦ ¦ ¦
------------------------------+Побочные явления¦Полная неперено- ¦
месяцы ¦ (какие, дата) ¦симость препарата¦
-----T----T----T----T----T----+ ¦ (дата) ¦
VII ¦VIII¦ IX ¦ X ¦ XI ¦XII ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+------------------
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Результат лечения ¦
¦Определение резистентности+------------------T------------------+
¦микобактерий (дата, препа-¦ БК + - ¦ Каверна + - ¦
¦рат, результат в гамма/мм)+---------T--------+---------T--------+
¦ ¦на начало¦на конец¦на начало¦на конец¦
¦ ¦ года ¦ года ¦ года ¦ года ¦
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
L--------------------------+---------+--------+---------+---------