КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ В ТАМОЖЕННЫЕ ОРГАНЫ ПО КОНТРАКТУ ИЛИ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ТАМОЖЕННОГО КОМИТЕТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Приложение No. 6
к Методическим указаниям
по медицинскому освидетельствованию
в таможенных органах Российской Федерации
_______________________________________
(наименование таможенного органа)
-------------¬
¦ Место ¦ КАРТА
¦ для ¦ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
¦фотокарточки¦ ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ В ТАМОЖЕННЫЕ ОРГАНЫ
¦(заверяется ¦ ПО КОНТРАКТУ, ПОСТУПАЮЩЕГО В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
¦ гербовой ¦ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ТАМОЖЕННОГО
¦ печатью) ¦ КОМИТЕТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
L-------------
1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Проходил службу в ______________ с ____________ по ____________
(указать силовое (месяц, год) (месяц, год)
ведомство)
4. Домашний адрес и телефон ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------¬
¦Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),¦
¦паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность¦
¦всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. ¦
¦"__" _______________ 199_ г. ___________ _____________________¦
¦ (подпись) (фамилия, инициалы) ¦
L-----------------------------------------------------------------
5. Проверил работник кадрового органа ________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ____________ 199_ г.
6. Сведения военного билета серия _________ No. _______, выданного
"__" ____________ 19__ г. ________________________________________
_______________________ военным комиссариатом ____________________
__________________________________________________________________
(дата и заключение военно-врачебной комиссии о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе)
__________________________________________________________________
7. Данные обследования
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦1. Жалобы и анамнез ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦2. Перенесенные заболевания и¦ ¦
¦травмы ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦3. Антропометрические данные ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Рост ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Вес тела ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Динамометрия становая ¦ ¦
+----------------------------------+--------------T--------------+
¦Динамометрия ручная ¦ правая кисть ¦ левая кисть ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦4. Данные хирургического¦ ¦
¦исследования ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦общее физическое развитие ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦покровы тела ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦лимфатические узлы ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦костно-мышечная система ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦периферические сосуды ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦мочеполовая система ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦анус и прямая кишка ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фамилия и инициалы¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦5. Данные исследования внутренних¦ ¦
¦органов ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦питание (индекс массы тела) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦эндокринная система ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦сердце: ¦ ¦
¦границы ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦тоны ¦ ¦
+----------------------------------+-----T----------T------------+
¦функциональная проба ¦ в ¦после 15 ¦после 2 мин.¦
¦ ¦покое¦приседаний¦ отдыха ¦
+----------------------------------+-----+----------+------------+
¦пульс ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----+----------+------------+
¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----+----------+------------+
¦органы дыхания ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦органы пищеварения ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦печень ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦селезенка ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦почки ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦результаты лабораторных¦ ¦
¦исследований ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦результаты рентгенологического¦ ¦
¦обследования ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦данные электрокардиографии ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фамилия и инициалы¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦6. Данные исследования нервной¦ ¦
¦системы ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦жалобы и ¦ ¦
¦анамнез (травмы, психотравмы,¦ ¦
¦припадки, обмороки, невротические¦ ¦
¦явления в детстве, нервные¦ ¦
¦заболевания и инфекции нервной¦ ¦
¦системы) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦наследственность ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦черепно-мозговые травмы ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦двигательная сфера ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦рефлексы ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦чувствительность ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦вегетативная нервная система ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦особенности психики ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦другие исследования ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фамилия и инициалы¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦7. Данные дерматовенерологического¦ ¦
¦исследования ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦жалобы ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фамилия и инициалы¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+----------------------------------+--------------T--------------+
¦8. Данные исследования органа¦ правый глаз ¦ левый глаз ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦рефракция скиаскопическая ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦веки и конъюнктива ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦слезные пути ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦оптические среды ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦глазное дно ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦цветоощущение (не различает¦ ¦
¦таблицы N No.) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦бинокулярное зрение ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фамилия и инициалы¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+----------------------------------+--------------T--------------+
¦9. Данные исследования ЛОР-органов¦ справа ¦ слева ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦дефекты речи ¦ ¦
+----------------------------------+--------------T--------------+
¦носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦острота слуха на шепотную речь ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦барофункция ушей ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--------------+--------------+
¦функция вестибулярного аппарата ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦рентгенография придаточных пазух¦ ¦
¦носа ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фамилия и инициалы¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦10. Данные исследования зубов и¦ ¦
¦полости рта ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦прикус ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦слизистая полости рта ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦десны ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦зубы ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фамилия и инициалы¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦11. Данные обследования другими¦ ¦
¦врачами ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦результаты обследования ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, фамилия и инициалы¦ ¦
¦врача-специалиста ¦ ¦
L----------------------------------+------------------------------
7. Заключение военно-врачебной комиссии:
__________________________________________________________________
(указать полное наименование ВВК)
ДИАГНОЗ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ________ графы _________ Расписания
болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной
экспертизе, утвержденное Постановлением Правительства Российской
Федерации 1995 года No. 390) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии
_____________________________________________________________
М.П. Секретарь комиссии
_____________________________________________________________
"__" _____________ 199_ года
Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) ______________

------------------------------------------------------------------

--------------------