АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ ПО ПРЕДЪЯВЛЕННЫМ К ОПЛАТЕ СЧЕТАМ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ

Приложение 8
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар"
и лечебно-профилактического
учреждения по информационному
обеспечению реестра
неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную
медицинскую помощь
АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ
ПО ПРЕДЪЯВЛЕННЫМ К ОПЛАТЕ СЧЕТАМ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ
В ___________________ 1999 ГОДА
(МЕСЯЦ)
ЛПУ ________________
Информация: основная (дополнительная)
Представлено:
--------------------T------------------------T-----------------¬
¦Общее количество ¦Общее количество записей¦Общая сумма счета¦
¦пациентов в реестре¦в файле счетов - фактур ¦(руб.) ¦
¦ ¦на пациентов ¦ ¦
+-------------------+------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------------------------+------------------
Представлено к оплате ___________________________________________
(прописью)
_______________________________ руб.
Представлено документов (копий):
- протоколов клинико-экспертных комиссий _________
- счетов _________
Дата "_____"_____________ 1999 г.
Представитель ЛПУ ______________________
(подпись, Ф.И.О.)
Представитель ______________________
ЗАО МСК "Икар" (подпись, Ф.И.О.)