АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ СЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ ПАЦИЕНТАМ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В ЛПУ Г. МОСКВЫ

Приложение 5
к Регламенту приема и
обработки в ЗАО "Страховая
группа "Спасские Ворота-М"
информации по оказанной
медицинской помощи
иногородним гражданам,
предоставляемой ЛПУ г. Москвы
АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ СЧЕТОВ
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ИНОГОРОДНИМ
ПАЦИЕНТАМ ПО ПРОГРАММЕ ОМС В ЛПУ Г. МОСКВЫ
ЗА ______________ 199__ Г.
(месяц)
Медицинское учреждение __________________________________________
Информация: Основная (добавочная)
--------T---------------T---------------T-----------------¬
¦Код ЛПУ¦Кол-во записей ¦Кол-во записей ¦Общая сумма счета¦
¦ ¦в файле "Реестр¦в файле "Реестр¦(руб.) ¦
¦ ¦пациентов" ¦счетов" ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------+---------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------------+---------------+------------------
Информацию сдал _________________ (________________)
Информацию принял _______________ (________________)
"____" ___________ 199__ г.