АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ПРОСТЫХ ВЕКСЕЛЕЙ (К ЗАЯВЛЕНИЮ НА ПОГАШЕНИЕ ВЕКСЕЛЕЙ)

АКТ No. _________
приема-передачи к заявлению на погашение
векселей _________________
г. ___________ "__"_________ ____ г.
_________________________, в лице ______________________________,
действующего на основании ________________________, с одной стороны, и
___________________, в лице ____________________________, действующего
на основании __________________, с другой стороны, составили настоящий
Акт о том, что ________________________________ принимает к досрочному
погашению, а ________________________________ передает простые векселя
_____________________ согласно перечню:
----T------T-----T-----T-----T----T-----T-----T-----T-------T--------¬
¦No.¦Вид ¦Серия¦No. ¦Номи-¦Цена¦Про- ¦Про- ¦Про- ¦Дата ¦Срок ¦
¦п/п¦вексе-¦век- ¦век- ¦нал ¦про-¦цент-¦цент-¦цент ¦состав-¦плате- ¦
¦ ¦ля ¦селя ¦селя ¦век- ¦дажи¦ная ¦ная ¦к по-¦ления ¦жа по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦селя,¦ ¦став-¦став-¦гаше-¦ ¦векселю ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. ¦ ¦ка ¦ка ¦нию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дос- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦роч- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пога-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шении¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-----+-----+-----+----+-----+-----+-----+-------+---------
Итого: ______ (________________) векселя на общую сумму _________
(__________________________) рублей.

Вексель передал: _____________/______________/
Вексель принял: ______________/______________/