СТАТЬЯ. "К ВОПРОСУ О ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ИНФОРМАТИЗАЦИИВ ЗДРАВООХРАНЕНИИ И МЕДИЦИНСКОЙ НАУКЕ"(Е.А.Тишук)("Врач и информационные технологии" n 5, 2005)

"Врач и информационные технологии" N 5, 2005
К ВОПРОСУ О ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ИНФОРМАТИЗАЦИИ
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И МЕДИЦИНСКОЙ НАУКЕ
Информатизация в отрасли уже давно стала велением времени. Вехами в развитии данного направления стали комплексные программы, осуществленные последовательно в соответствии с Приказами Минздрава России от 30.12.93 N 308 (на 1993-1995 гг.), Минздравмедпрома России от 23.04.96 N 158 (на 1996-1998 гг.) и Минздрава России от 14.07.99 N 279 (на 1999-2002 гг.)
В ходе выполнения данных программ силами научно-исследовательских и образовательных учреждений Минздрава России и Российской академии медицинских наук, медицинскими информационно-аналитическими центрами органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, коммерческими структурами создан ряд комплексных проектов информатизации управленческой деятельности на федеральном, территориальном и муниципальном уровнях, разработана концепции Государственной системы мониторинга здоровья населения России, информатизации охраны здоровья детей, психиатрической, противотуберкулезной, онкологической служб, стоматологической помощи и проекты информатизации на уровне городских и областных диспансеров. Разработаны и внедряются Государственные регистры: онкологический, больных сахарным диабетом, медико-генетический, больных туберкулезом, лиц, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, и т.д.
Созданы типовые проекты информатизации стационаров, поликлиник, родильных домов, станций скорой медицинской помощи, станций переливания крови, медико-генетических консультаций, разработаны проекты АРМ врачей различного профиля. Проводятся работы по информатизации системы обязательного медицинского страхования.
Новым шагом вперед стало принятие в соответствии с упомянутым Приказом Минздрава России от 14.07.99 N 279 Основных направлений развития информатизации охраны здоровья населения России на 1999-2002 гг., структурно регламентировавших встающие и на переживаемый период и, поскольку другого аналогичного документа не последовало, на более отдаленную перспективу задачи. В частности, были выделены такие направления, как:
1. Информатизация процессов охраны здоровья населения и оценка общественного здоровья на федеральном уровне, в том числе мониторинг системы здравоохранения Российской Федерации.
2. Информатизация охраны здоровья населения на уровне субъектов Российской Федерации, включая мониторинг здоровья населения региона и деятельности ЛПУ, служб здравоохранения, ЦГСЭН и ТФОМС.
3. Информатизация специализированной медицинской помощи.
4. Информатизация технологии учреждений здравоохранения, научных и образовательных учреждений.
5. Медико-технологические системы и АРМ для автоматизации процессов сбора данных о состоянии здоровья и поддержки врачебных решений.
6. Телекоммуникационные технологии и глобальные корпоративные сети.
7. Информатизация процесса подготовки кадров и последипломного образования.
8. Методологические, методические и правовые аспекты информационных технологий.
Достоинством документа является то обстоятельство, что каждый из разделов детально структурирован и вследствие этого может служить планом работы.
В то же время поступательное развитие здравоохранения и медицинской науки ставит новые задачи, требующие применения современных сил и средств на уровне самых высоких информационных технологий.
В том числе в развитие задач раздела 1 Основных направлений в практическую плоскость встает проблема обусловленности общественного здоровья силами и средствами здравоохранения.
Известно, в частности, что здоровье населения определяется спектром факторов самого широкого генеза. Так, долгое время на хрестоматийном уровне было принято считать, что общественное здоровье определяется примерно в 50-52% случаев от общей совокупности влияющих на него факторов факторами условий и образа жизни; в 20-24% - природно-климатическими факторами, что на массовом популяционном уровне очерчивается понятием "географический детерминизм"; в 18-20% - наследственно-генетическими факторами, или состоянием генофонда населения и только в 8-10% - здравоохранением.
Иными словами, если бы мы смогли трансплантировать в наши социально-экономические условия самую лучшую систему здравоохранения из тех, которые по состоянию на сегодняшний день реально созданы человечеством, и более того, приживить, что в условиях иной социально-экономической системы чаще всего бывает невозможно, то мы улучшили бы здоровье населения нашей страны в пределах только 8-10%.
В последнее время эта точка зрения подвергается определенному пересмотру и связано это с рядом обстоятельств.
Прежде всего следует отметить неуклонное нарастание в формировании общественного здоровья веса и значения здравоохранения, в основе чего лежит проявление ряда факторов.
К их числу относится, например, последовательное увеличение возможностей современной медицинской науки, предоставляющей в распоряжение медицинских работников все более эффективные средства лечения и профилактики заболеваний, что в результате приводит к более высокой степени их излечиваемости. В этом же русле способствующим обстоятельством является наблюдающийся в настоящее время в рамках открытости экономики страны полезный взаимообмен новейшими технологиями и медикаментами, а также расширение информационного поля и взаимопроникаемости знаний и опыта.
Наряду с этим, повышению результативности здравоохранения способствует также совершенствование организационных технологий, вследствие чего достигается значительно большая отдача имеющихся ограниченных сил и средств отрасли. К их числу, например, относятся осуществляющаяся реструктуризация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оптимизация использования коечного фонда и других ресурсов здравоохранения, повышение качества оказываемой медицинской помощи и т.д.
Кроме того, возрастание значения здравоохранения в формировании общественного здоровья проистекает и из протекающих в современном мире закономерностей естественнонаучного порядка. К их числу относится демографический переход к современному способу воспроизводства населения, в рамках которого осуществляется реструктуризация патологии, заключающаяся в последовательном нарастании ресурсоемких нозологических форм, являющихся следствием онтобиологических возрастных явлений, представленных инволюционными и дегенеративными ее видами, к которым относятся прежде всего хронические заболевания системы кровообращения, новообразования, хронические неспецифические болезни органов дыхания и пищеварения.
Одновременно снижается и уровень, и удельный вес требующей для противостояния значительно меньше сил и средств патологии разового внешнего воздействия в виде инфекционных и паразитарных заболеваний, острых болезней органов дыхания, травм и отравлений и т.д.
Все это обусловливает наблюдающуюся в общемировом масштабе тенденцию к последовательному росту расходов на здравоохранение в современных экономически развитых странах, выражающемуся масштабом увеличения на 1% от ВВП каждое десятилетие. Если, например, в 20-е годы прошлого столетия цивилизованный мир тратил на нужды здравоохранения 0,7-1,2% от ВВП, то в настоящее время в странах Европы соответствующие затраты равняются уже 7-9% от ВВП, а в США - около 19%, при этом и размер самого внутреннего валового продукта также значительно возрастает от десятилетия к десятилетию.
Поступательный рост удельного веса здравоохранения в структуре народного хозяйства убедительно свидетельствует о нарастающей обусловленности показателей здоровья населения силами и средствами отрасли.
Имеющиеся данные уже позволяют на экспертном уровне судить о существовании более широких рамок возможности влияния здравоохранения на здоровье населения, измеряемого оценочно в пределах 30-35% от всего объема факторов.
Результатом дальнейшей дискуссии станет достижение окончательного консенсуса по данному вопросу, но и сегодня очевидно, что эволюция науки, изучающей общественное здоровье и здравоохранение, учитывает отражение многих меняющихся тенденций в современном мире.
При этом актуальность пересмотра устоявшейся точки зрения бесспорно назрела, так как следование ей уже начинает создавать определенные препятствия в процессе управления здравоохранением. В частности, известно, что руководители отрасли различного уровня в структурах законодательной и исполнительной власти, принимающих решения по финансированию, зачастую встречают определенные возражения, опирающиеся на то, что в силу незначительности влияния здравоохранения на состояние здоровья населения его финансирование не относится к разряду первостепенных.
Иначе говоря, руководители органов управления здравоохранением сталкиваются с возражениями примерно такого рода - коль скоро вы можете влиять на здоровье населения только в столь скромных пределах, то какой смысл вас финансировать вообще.
В этой связи приходит понимание того, что академический сектор науки призван сегодня сконцентрироваться на изучении фундаментальных процессов, происходящих в общественном здоровье, а также здравоохранения, но преимущественно в той его части, которая способна влиять на процессы в здоровье населения страны. Конечно, содержанием дальнейших научно-исследовательских работ становится вопрос разработки современных методических подходов к уточнению степени влияния различных составляющих на процесс формирования патологии на разных стадиях ее развития и с учетом распространенности в народонаселении, но совершенно ясно и то обстоятельство, что внешние и внутренние факторы находятся между собой в самых разных причинно-следственных связях, действуя в различных направлениях, усиливая, потенцируя или ослабляя друг друга.
И здесь свое слово должна сказать информатика как наука, изучающая структуру и общие свойства научной информации, а также вопросы, связанные с ее сбором, хранением, поиском, подготовкой, преобразованием, распространением и использованием. Умелое использование потенциала растущих в настоящее время, наверное, в экспоненциальном выражении возможностей современной вычислительной техники способно дать ответ на важнейший вопрос медицинской науки и здравоохранения.
В продолжение раздела 2 Основных направлений уже неотложной становится задача объективизации сравнимости показателей здоровья населения регионов страны путем элиминирования влияния возрастной структуры населения, так как простое сравнение обычных коэффициентов лишено всякой содержательности. Между тем в настоящее время осуществление стандартизации по возрасту возможно только в отношении смертности, расчет же стандартизации показателей заболеваемости крайне затруднен, так как используемые в настоящее время отчетные формы N 12 и N 14 возрастной структуры не содержат. Для периода сбора информации на бумажных носителях такого рода методические подходы были понятны, поскольку трудоемкость заполнения форм в разрезе возраста и пола была попросту неподъемной, но растущие возможности электронных средств информатизации делают эту задачу вполне выполнимой. Тем более, что исходные учетные формы (талон амбулаторного больного), необходимые для расчета позиции и содержат этот огромный массив информации, которые в настоящее время остаются неиспользованными.
К числу объективных индикаторов относятся и универсальные показатели оценки здоровья населения, в том числе ожидаемая продолжительность предстоящей жизни, расчет которой по упрощенной методике возможен и на основе небольших популяций. Данный показатель наиболее полно кумулирует в себе все огромное многообразие факторов социально-экономического, природно-климатического, поведенческого, наследственно-генетического и другого порядка, влияющих на степень исчерпанности жизнестойкости организма.
И стандартизация, и ОППЖ открывают дорогу, в том числе и к международной сравнимости. Кроме того, это является и необходимой составной частью расчетов предотвратимой части преждевременной смертности.
В продолжение разделов 5 и 6 упомянутого документа заявленный переход организаций здравоохранения к другим организационно-правовым формам, а впоследствии и иным формам собственности актуализирует проблему расчета показателей деятельности организации как хозяйствующего субъекта, включающих широкий перечень экономических и финансовых аспектов деятельности, включая бизнес-планирование.
Здесь же находится и необходимость выведения на передний план показателя больничной летальности как важнейшего индикатора результативности деятельности медицинской организации и качества оказываемой медицинской помощи. Больному неважно, какая у нас степень обеспеченности населения врачами и койками, каковы показатели использования коечного фонда, какова финансово-экономическая эффективность деятельности и прочее, больному важно одно - вылечили его или он умер.
Последнее десятилетие ознаменовано беспрецедентным ростом данного показателя в полуторакратном масштабе. Это обусловлено не только и не столько ухудшением качества лечебно-профилактической работы, сколько факторами, заведомо выходящими за пределы ответственности здравоохранения. Дело в том, что в связи с появлением и расширением временной незанятости состояние здоровья стало фактором профотбора и профпригодности. В результате трудоспособное население страны резко ограничило обращаемость за медицинской помощью, вследствие чего вне видимости медицинских работников остается значительная часть патологии, которая продолжает развиваться по своим естественным закономерностям, что в итоге выливается в процессы хронизации, множественности, сочетанности, роста первичной инвалидизации и преждевременной смертности. Пренебрежение к своему здоровью во время кризиса становится платой за выживание.
Другим сопутствующим процессу фактором представляется то обстоятельство, что на фоне протекания стадии перехода к рыночным формам хозяйствования, в истории экономически развитых стран именуемого периодом первоначального накопления капитала, наблюдается явление расточительности предпринимателей в отношении трудовых ресурсов. Последнее выражается в интенсификации процесса истощения сил трудоспособности индивида, соглашающегося на условия труда, превышающие физические и психофизиологические способности организма, несоблюдении на предприятиях частных форм собственности мер по охране труда и санитарно-гигиенических параметров производственного процесса, негативном отношении администрации к временной нетрудоспособности работников по болезни или уходу за больным и т.д.
Как результат поступающие в стационар контингенты больных стали отличаться большей запущенностью процесса и, как следствие этого, наблюдается упомянутый выше рост больничной летальности.
Интегральным показателем здоровья населения и качества оказываемой медицинской помощи является нечасто используемый в отечественных условиях индикатор длительности периода времени между установлением диагноза хронического заболевания и смертью больного. А ведь его значение у нас примерно в два раза меньше по сравнению с аналогичными величинами в других экономически развитых странах, что должно быть предметом пристального и постоянного анализа. При этом постоянное отслеживание данного показателя весьма несложно и нетрудоемко и может быть осуществлено на основе постоянно действующих баз данных страховых медицинских организаций.
Представляется, что выполнение данных задач может быть достаточно продуктивным для дальнейшего совершенствования управленческого процесса в отрасли, чему в немалой степени способствует также растущая техническая вооруженность информационно-аналитических структур как на федеральном, так и на региональном уровне.
Д.м.н., профессор,
заместитель по научной работе
директора Национального НИИ
общественного здоровья РАМН
Е.А.ТИШУК